甘州区人民政府办公室关于转发《张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》的通知

发布时间:2018-01-15 15:58    阅读次数:    选择字号:T|T

各乡镇人民政府,各街道办事处,张掖经济技术开发区管委会,张掖国家现代农业试验示范区管委会,市城管执法局,区属各部门、单位:

现将《张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》转发你们,请认真遵照执行。

 

 甘州区人民政府办公室

2018年1月12日

张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案

 

  为认真贯彻落实党的十八大、十九大精神,进一步完善全市城镇职工基本医疗保险制度,健全以基本医疗保险为主,大病互助、医疗救助、商业保险等多种形式并存的城镇职工基本医疗保险体制,规范城镇职工基本医疗保险管理,提高城镇职工基本医疗保险待遇水平,增强基金抗风险能力,根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、甘肃省基本医疗保险体系建设有关规定,结合我市实际,制定本方案。

  一、基本原则

  坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则;坚持单位缴费与个人缴费相结合的原则;坚持筹资标准、保障能力与经济社会发展水平相适应的原则;坚持以基本医疗为主实施社会统筹和个人账户相结合的原则。

  二、总体目标

  坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照政策统一、管理规范、运行稳健的总体思路,以实现政策标准、基金管理、待遇支付、经办流程、信息系统“五统一”为基本要求,促进城镇职工基本医疗保险、大病互助、医疗救助、商业保险等有序衔接,通过制度的系统性、整体性、协同性建设,推动全市城镇职工基本医疗保险制度高效运行。

  三、统筹办法

  (一)覆盖范围和对象

  城镇职工基本医疗保险参保范围和对象,按照《关于印发张掖市各类用人单位全员依法参加基本医疗保险的规定的通知》(张政发〔2015〕166号)执行。

  (二)筹资标准和比例

  1.在职职工由用人单位按上年度单位职工工资总额的6%缴纳,职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。缴费基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的,按60%作为缴费基数,高于上年度全省在岗职工平均工资300%的,按300%作为缴费基数。

  2.退休(职)人员由用人单位按上年度退休(职)人员养老金的6%缴纳,个人不缴费。

  3.灵活就业人员按全省上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数,按6%缴纳,与城镇职工享受同等的基本医疗保险待遇。

  4.农民工按全省上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数,用人单位按6%缴纳,个人按2%缴纳,建立个人帐户,与城镇职工享受同等的基本医疗保险待遇,享受大病报销。

  5.因破产、撤销、解散等依法终止的各类用人单位的退休(职)人员和距离法定退休年龄不足5年的职工,没有接收单位的,按全省上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数、按6%缴纳,同时考虑前5年缴费基数平均增长率一次性测算到全省平均寿命的城镇职工基本医疗保险费。

  6.大病互助基金按每人每月5元的标准,由社会保险经办机构从参保职工个人帐户中直接划转筹集。

  (三)个人帐户划入比例

  城镇职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人帐户,单位缴纳的基本医疗保险费分年龄段按一定比例划入个人帐户,其中在职人员45岁及以下2%、46岁及以上2.8%,退休(职)人员4%。

  (四)基本医疗保险支付标准

  全市城镇职工基本医疗保险统一执行全省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准(以下简称“三个目录”),对参保职工使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用,统筹基金不予支付。

  1.住院费用起付标准:一级医疗机构500元,二级医疗机构700元,三级医疗机构1000元,同一年度多次住院的,从第二次住院起,起付标准依次递减15%。

  2.统筹基金支付比例:

  参保职工住院医疗费用剔除起付标准、自费药品费用和乙类药品费用、部分支付诊疗项目及医疗服务设施费用个人自付10%后,按以下比例报销:

  一级定点医疗机构报销比例为95%,二级定点医疗机构报销比例为93%,三级定点医疗机构报销比例为90%,统筹区外医疗机构报销比例均为85%。

  参保职工在全市各中医医院、肃南县民族医院住院且以中医为主诊断和治疗的,住院费用报销比例按一级定点医疗机构住院报销比例执行。

  参保职工在统筹区外就医和出差、学习、探亲期间发生紧急抢救住院医疗费用,住院起付标准为统筹区外省内2000元、省外3000元,报销比例为85%。

  异地安置退休人员、异地长期居住人员以及常驻异地工作人员(以下简称“异地居住备案人员”),在参保地住院发生的医疗费用,按参保地相应级别医疗机构标准执行;在居住地发生的医疗费用,按参保地相应级别医疗机构标准执行。

  参保职工发生无责任方的意外伤害住院费用纳入统筹基金支付范围,报销时按城镇职工基本医疗保险住院标准执行。

  3.特殊疾病门诊补助标准:将参保职工中,患需长期或终身治疗的特殊疾病门诊费用纳入统筹基金支付范围。特殊疾病门诊费用实行定额补助,统筹基金报销比例为80%,累计支付不超过相应病种最高补助限额,补助限额年内有效。具体病种、用药范围和补助标准按市人社部门相关规定执行。

  4.最高支付限额:年内基本医疗保险统筹基金支付额累计不超过10万元,超过年最高支付限额以上的部分,由大病互助基金按规定支付。

  (五)大病互助基金报销标准

  超过基本医疗保险年最高支付限额以上并符合基本医疗保险支付范围的部分,大病互助基金报销85%,年最高报销限额为20万元。

  (六)定点医药机构管理

  健全完善城镇职工基本医疗保险定点医药机构协议管理制度,每年初由社会保险经办机构与定点医药机构签定服务协议,并按协议进行管理。定点医疗机构实行总额预算、定额管理,在此基础上,积极探索按病种付费、按人头付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式。建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务、评价与监管体系,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。

  (七)就医管理

  参保职工可选择统筹区内任意一家定点医疗机构就医治疗。确因病情或医疗技术条件所限需转往统筹区外定点医疗机构治疗的,应在参保地社保经办机构办理异地就医备案手续。未办理异地就医备案手续的,报销比例降低5个百分点。参保职工未在定点医疗机构就医治疗发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。异地安置退休人员、异地长期居住人员以及常驻异地工作人员,应在参保地社会保险经办机构备案。办理备案手续时,应按规定选择就医地开通的跨省定点医疗机构,参保地经办机构为参保职工直接备案到就医地。参保职工在未开通异地就医联网的定点医疗机构发生住院费用的,医疗费用由患者个人先行垫付,待治愈出院后持相关资料到参保地社会保险经办机构审核报销。

  (八)医疗费用结算管理

  1.参保职工在统筹区内定点医疗机构发生的住院费用,治愈出院时与定点医疗机构直接结算个人负担部分,统筹基金支付部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按相关规定结算。

  2.参保职工办理了异地就医备案手续的,治愈出院时与定点医疗机构直接结算个人负担部分,统筹基金支付部分根据异地就医结算办法结算。未办理备案手续的,医疗费用由患者个人先行垫付,待治愈出院后6个月内持相关资料到参保地社会保险经办机构审核报销。

  3.特殊疾病门诊补助费用,由参保职工与统筹区内二级及以上定点医疗机构直接结算个人负担部分,统筹基金支付部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按相关规定结算;在统筹区外二级及以上定点医疗机构发生的门诊费用,由个人先行垫付,然后持相关资料到参保地社会保险经办机构审核报销;办理了异地居住备案手续的,由本人或其亲属持相关资料到参保地社会保险经办机构审核报销。

  4.参保职工个人账户用于支付参保职工在定点零售药店购买药品,以及在定点医疗机构发生的门诊医疗费用和应由个人自付的住院医疗费用,发生的费用由定点医药机构与社会保险经办机构按规定结算。

(九)基金预算管理

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,全市统一编制和实施城镇职工基本医疗保险基金预算。明确市、县区责任,预算包括全市汇总预算和各县区分预算。严格执行基金收支预决算制度,基金收支实行市、县区分级管理,结余留存同级社保基金财政专户。基金预算执行中发生的收支缺口,由当地基金结余和同级政府负责解决。

(十)业务经办规程

全市实行统一的城镇职工基本医疗保险业务经办规程和管理制度。市社会保险经办机构负责对县区社会保险经办机构的业务指导,规范城镇职工基本医疗保险业务经办,实现经办规范化、标准化和信息化。

(十一)信息管理系统

全市使用统一的“五险合一”社会保险信息管理系统,建立全市集中的城镇职工基本医疗保险数据库,实现数据集中管理。市人社部门要加强信息系统维护和管理,实时完善和整理基础数据,确保城镇职工基本医疗保险业务经办管理工作正常运行。加快网上业务系统建设,实现社会保险登记、信息变更、缴费申报、信息查询等业务网上操作。

(十二)基金监督管理

建立健全有关规章制度,依法加强对城镇职工基本医疗保险基金的监督管理。基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,防止截留、挤占和挪用。进一步强化和完善行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系,对基金征缴、支付、管理等各环节实行全过程监控,确保基金安全运行。

(十三)目标责任考核

市政府将城镇职工基本医疗保险工作纳入对县区政府工作目标责任制考核范围,每年对各县区城镇职工基本医疗保险制度和政策执行情况、目标任务完成情况和基金预算执行情况等进行考核。

  四、职责分工

  市人社部门负责制定全市统一的城镇职工基本医疗保险政策,编制基金预算并组织实施,对县区目标任务完成情况和基金预算执行情况等进行考核奖惩;地税部门负责基金征缴工作;财政部门负责完善财务会计制度,做好社保基金管理使用;审计部门负责对社保基金进行审计监督;卫计部门负责对定点医药机构进行监管。

  县区政府负责将城镇职工基本医疗保险纳入本地国民经济与社会发展规划,督促相关部门编制县区基金预算并组织实施。 

  五、工作要求

  各级政府要强化组织领导,明确部门责任,精心组织实施。各相关部门单位要高度重视,加强协调配合,采取有力措施,加大城镇职工基本医疗保险扩面征缴力度,进一步强化基金征缴。积极拓展筹资渠道,进一步完善用人单位缴费和个人缴费相结合的城镇职工基本医疗保险基金筹资机制,确保城镇职工基本医疗保险工作有序推进。

  六、其他

  (一)全市城镇职工基本医疗保险个人账户、统筹基金支付范围和标准,由市人社、财政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

  (二)市人社部门会同有关部门制定实施细则,报市政府备案。

  (三)本实施方案中除“个人账户划入比例”政策从2017年1月1日起执行外,其他政策自2018年1月1日(入院)起执行。张掖市人民政府办公室批转的《张掖市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》(张政办发〔2009〕188号)同时废止。