一、起草背景

根据张掖市人民政府办公室《关于印发张掖市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（张政办发〔2021〕19号）》精神。为了深入推进我区医疗保障基金监管制度体系改革，建立健全医疗保障基金监管体系、防范和化解医保基金风险、全面提升医保基金监管能力，结合我区实际，制定此方案。

二、主要目标

到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

三、主要内容

一是通过分年度和分阶段建设，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化；二是从加强党的领导、强化政府监管、落实监管责任，推进行业自律管理等四个方面，明确医保、卫健、公安、市场监管、审计对医保基金的监管责任；三是建立和完善监督检查制度，综合监管制度、智能监控制度、信用管理制度、举报奖励制度、社会监督制度、跨区域协查机制等七项制度一项机制。

四、保障措施

一是强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强定点医药机构协议管理，运用医保信用等级评价结果，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。二是加强医保基金监督检查能力保障。建立健全统一的医疗保障经办管理体系，强化医疗保障公共服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。三是加大欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议、执纪问责、医疗保障信用评价体系和信息披露等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。四是统筹推进相关医疗保障制度改革。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化监管职责，优化基金监管工作基础。五是协同推进医药服务体系改革。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。

相关文件：甘州区推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案