各定点医药机构：

为切实维护医疗保障基金安全，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，强化部门协同监管效能，根据省医保局、省市场监管局、省卫生健康委等9部门印发的《医保基金管理突出问题专项整治工作方案》未配对的括号或引号！甘医保发［2025］32号未配对的括号或引号！等相关文件要求，区医疗保障局联合区市场监督管理局、区卫生健康局决定开展医保基金管理突出问题专项检查。现将有关事项通知如下：

一、检查目的

通过开展专项检查，全面排查和整治医保基金管理中存在的突出问题，严厉打击各类欺诈骗保、违规使用医保基金行为，规范定点医药机构服务行为和参保人员就医行为，强化医保基金监管长效机制，切实维护医保基金安全，守护人民群众“看病钱”“救命钱”　。

    二、检查对象（24家）

1．市局交叉检查反馈问题较多机构（18家）：张掖市甘州区苏天平诊所、张掖百草堂医药有限公司、老百姓大药房连锁（张掖）有限责任公司南关店、张掖市鑫天和堂药店一分店、大满镇中心卫生院和平分院、甘州区丽景诊所、甘肃众友健康连锁张掖有限公司甘州区大衙门街店、佛慈大药房连锁（张掖）有限责任公司马神庙二店、甘肃德生堂医药科技集团张掖有限公司五十八店、甘州区西街社区卫生服务中心、甘州区冯秀玲诊所、甘肃德生堂医药科技集团张掖有限公司二十二店、碱滩镇卫生院、甘州区明永镇卫生院、龙渠乡卫生院、甘肃众友健康连锁张掖有限公司甘州区宁和园店、甘肃众友健康连锁张掖有限公司甘州区北街什字店、张掖市普生大药房。

2．自查自纠不彻底的机构（6家）：张掖得仁中西医结合医院、张掖心康医院、张掖善爱医院、掖滨河新区中西医结合医院、张掖仁泽医院、甘肃德生堂医药科技集团张掖有限公司八店（南街店）。

三、检查时间及人员分组

本次检查自2025年6月23至2025年6月25日，共三天。分两个组，每组5人，分别由医保、卫健、市场监管三部门工作人员组成。

四、检查内容

（一）定点零售药店检查内容

1．药师挂证在岗情况。检查药师资格证书、执业证书等相关证件是否真实有效，执业药师注册证执业单位与实际工作单位是否相符、执业药师注册证与该药店执业药师本人是否相符、药师执业注册证注册信息与医保平台注册信息是否相符。

2．药品销售管理。检查是否存在串换药品，将非医保药品、医疗器械、生活用品、食品等串换成医保目录内药品进行医保结算；外配处方是否合规、是否存在虚构药品销售、空刷社保卡等骗取医保基金行为。

3．药品追溯码。检查药品追溯码是否清晰、完整，核实药品追溯码采集上传的时间、数量等信息是否准确及流程是否规范，是否存在操作失误或销售“回流药”情况。

4．自查自纠不彻底问题。核实药店是否按要求开展自查自纠，在自查自纠中发现的问题，是否制定问题台账，整改是否到位，与市医保局反馈的疑点数据金额相差较大，自查自纠不彻底等问题，避免问题的遗留和重复发生。

5．交叉检查反馈问题核查。对交叉检查中反馈的问题是否整改，确保整改措施落实到位，防止类似问题再次发生。

（二）定点医疗机构检查内容

1．诊疗行为规范性。是否存在过度检查、过度治疗、超范围开展诊疗项目；虚构医疗服务、伪造医疗文书、虚记药品和诊疗项目；挂床住院、诱导住院、分解住院等违规行为。

2．医保基金使用。是否规范使用医保基金，有无将医保目录外项目纳入医保结算；有无冒名就医、虚假结算等骗取医保基金行为；是否落实医保基金总额预算管理相关要求。

3．药品追溯码。检查药品追溯码是否清晰、完整，核实药品追溯码采集上传的时间、数量等信息是否准确及流程是否规范，按要求及时扫码出入库，是否存在操作失误或销售“回流药”情况，检查药品“进、销、存”是否一致。

4．自查自纠不彻底问题。核实是否按要求开展自查自纠，在自查自纠中发现的问题，是否制定问题台账，整改是否到位，与市医保局反馈的疑点数据金额相差较大，自查自纠不彻底等问题，避免问题的遗留和重复发生。

5．交叉检查反馈问题核查。对交叉检查中反馈的问题是否整改，确保整改措施落实到位，防止类似问题再次发生。

五、工作要求

1．提高思想认识。各受检单位要高度重视，切实履行主体责任，主动配合检查工作，如实提供相关资料，不得拒绝、阻挠或变相干扰检查。

2．强化协同配合。医保、卫健、市场监管部门要明确职责分工，密切协作配合，建立信息共享、线索移送、联合办案等工作机制，形成监管合力，提升执法效能。

3．严肃查处整改。联合检查组要严格按照相关法律法规和医保政策规定开展检查，对检查发现的典型案例要及时通报，发挥警示震慑作用；对违法违规行为，依法依规从严处理，涉嫌犯罪的移交司法机关。对违反市场监管、卫健相关规定的由卫健和市场监管部门进行处理。

4．畅通举报渠道。鼓励社会公众参与监督，设立举报电话（医保局：0936－8253801；市场监管局：0936—8368091），卫生健康局：0936－8212014），对举报线索及时核查处理，落实举报奖励制度。

5．建立长效机制。各单位要以此次专项检查为契机，认真总结经验教训，深入分析医保基金管理中存在的问题和漏洞，完善相关管理制度和监管措施，建立健全医保基金监管长效机制，不断提升医保基金管理水平和使用效率。

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甘州区医疗保障局　　　　　　　　　　甘州区市场监督管理局

甘州区卫生健康局　　　　　　　　

2025年6月19日