附件1

经济困难失能老年人集中照护申请审批表
姓名
性别
出生年月
（年龄）
本人近期2寸免冠照片
身份证号
户籍所在地
低保类型	□城市低保 □农村低保
类 型	□失能老年人 □高龄老年人
□“老年父母+残疾子女”家庭中纳入最低生活保障范围的重度残疾人
本人银行账号	开户行信息：
账号：
享受补贴	□经济困难失能老年人服务补贴 □经济困难失能老年人护理补贴
□困难残疾人生活补贴 □重度残疾人护理补贴
申请入住机构名称
机构地址
代理人或联系人方式	姓名
关系
联系方式
姓名
关系
联系方式
本人或代理人申请意见	本人自愿申请入住养老机构并领取补助金。

签字:（手印）

年 月 日
县级民政部门审查意见	经审查，申请人属于□城市低保□农村低保，为□失能老年人，□年龄为80周岁以上高龄老年人，□“老年父母+残疾子女”家庭中纳入最低生活保障范围的重度残疾人，符合经济困难失能老年人集中照护条件。

经办人： （单位公章）

年 月 日
失能等级评估级别	经县级民政部门根据《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022）评估，为□中度失能、□重度失能、□完全失能。
县级民政部门补助审核意见	经审核，申请人符合经济困难失能老年人集中照护条件，作出予以发放补助的决定，按照集中照护服务标准，结合实际测算，每月补助 元。

经办人： （单位公章）

年 月 日
注：相关证明材料可粘贴在此表背后。