2023年7月14日，张掖市医疗保障局联合市财政局、国家税务总局张掖市税务局印发了《关于调整职工医保部分待遇政策的通知》（张医保发〔2023〕23号），现就有关内容解读如下。

一、政策依据

根据《国家医保局　财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《中共张掖市委　张掖市人民政府关于印发张掖市深化医疗保障制度改革实施方案的通知》（市委发〔2021〕22号）及《张掖市人民政府办公室关于印发张掖市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（张政办发〔2017〕227号）等文件精神，为进一步提高职工医保待遇水平，减轻参保职工就医负担，结合职工医保基金的收支情况，经市政府同意，自2023年8月1日起，对我市职工医疗保险有关政策作出调整。

二、主要内容

（一）降低基本医保住院起付标准。参保职工在定点医疗机构住院，市内一级、二级、三级医疗机构起付标准分别由500元、700元、1000元降低为150元、500元、800元；市外一、二级医疗机构住院起付标准调整为与市内相应级别医疗机构保持一致；市外三级医疗机构起付标准统一调整为1500元（省外由3000元降低为1500元，市外省内由2000元降低为1500元）。

（二）调整异地就医医保支付标准。此次政策调整综合考虑既要有效减轻异地就医参保职工负担，又要充分发挥医保“杠杆”作用，支持推进分级诊疗，引导参保职工根据个人病情合理选择到相应级别和类型的医疗机构诊疗。因此，对跨统筹区域在一级、二级定点医疗机构住院报销政策调整为按照市域内一级、二级医疗机构支付标准执行。即：在市域外一级医疗机构报销比例由原来85％提高为95％；二级医疗机构报销比例由原来85％提高为93％。市内三级医疗机构报销比例为90％，按规定转诊至市外三级医疗机构住院或因急诊抢救直接住院治疗的，报销比例为85％；未按规定转诊直接在市外三级医疗机构住院治疗的，市外省内报销比例为80％，跨省报销比例为70％。

（三）提高职工大额医疗费用补助标准。此次调整在职工大额医疗费用补助筹资标准保持不变的基础上，报销比例由85％提高到90％，年度最高报销限额由20万元提高到35万元。调整后我市职工医保年度最高支付限额由原来的50万提高到65万元，其中基本医保为10万元，职工大额医疗费用补助为35万元，公务员医疗补助为20万元。医保支付限额的大幅度提高，极大的减轻了重特大疾病患者的就医负担，为我市参保职工提供了有力保障。

（四）明确了职工医保待遇等待期。明确首次参加职工医保以及中断缴费超过3个月的，自参保缴费或补缴中断其间费用的当月起，设置3个月待遇享受等待期，期间产生的医疗费用统筹基金不予支付，等待期满后正常享受职工医保待遇；对中断缴费不超过3个月的，补缴后当月正常享受医保待遇，中断期间的待遇可追溯享受。对基本医保跨制度、跨区域转移接续待遇衔接问题按照全省统一规定执行，即：参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因个人就业状态变化由居民医保转为职工医保的，中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。

（五）调整职工医保补缴政策。我市原政策“因用人单位与劳动者发生劳动关系争议，且经劳动争议仲裁等途径已经确认存在劳动关系的职工，不得往前追补城镇职工基本医疗保险费。”对企业用工期间未履行义务，没有给职工依法缴纳职工医保的情况，考虑政策设置允许企业补充履行用工期间的法定义务，为职工补缴职工医保更合理，因此政策调整为：确认存在劳动关系的职工，允许补缴应保未保期间的职工医保费，补缴时段的缴费基数按办理补缴时上年度全省在岗职工平均工资确定，缴费比例为单位6.5％、个人2％，个人缴费部分划拨个人账户并扣减应由个人补缴的职工大额医疗费用补助费。补缴年限记录为实际缴费年限，不追溯报销医疗费用。