甘州区2022年基本医疗保险门诊慢特病政策问答

1．门诊慢特病保障范围和对象的人群是哪些？

答：门诊慢特病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、不需要住院治疗，长期需依靠药物维持病情稳定的慢性特殊疾病。凡参加我区城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员，所患疾病属于政策规定病种范围，符合病种认定标准的，可按规定申报门诊慢特病。

2．甘州区的城镇职工、城乡居民在哪里申报门诊慢特病？

答：符合慢特病条件的城镇职工、城乡居民可在规定时限内向居住地社区卫生服务中心或参保地乡镇卫生院申报，张掖农场职工（居民）门诊慢性病申报资料由甘州区碱滩镇卫生院张掖农场分院负责收集汇总上报，统筹区内二级及以上公立定点医疗机构负责认定。申报资料医院报送时间为每季度最后一个月的15日前，即：3月15日前、6月15日前、9月15日前、12月15日前。

3．河西学院的大学生怎么申请门诊慢特病？

答：河西学院学生门诊慢特病资料收集及鉴定工作由河西学院第二附属医院负责。

4．申报门诊慢特病有没有时间限制？

答：从2022年6月1日起，门诊慢特病认定工作每季度进行一次，一年四次。享受门诊慢特病待遇的参保人员，因病情发展、身体变化等原因确需变更或者新增病种的，应按照初次申请程序办理，最高支付限额按照新的病种计算，享受剩余月份的门诊慢特病待遇。未按规定参加职工及居民医保的，不享受门诊慢病报销待遇。

5．门诊慢特病都有哪些病种？

答：从2021年起，统一职工医保和居民医保门诊慢特病病种，统一后的门诊慢特病病种和年度最高支付限额详见（附表）《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种和年度最高支付限额》。

6．门诊慢特病随时申报病种有哪些？

答：门诊慢特病Ⅰ类病种中慢性肾功能衰竭（透析治疗）、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、血友病、结缔组织病、苯丙酮尿症、脑卒中、结核（耐药性结核）可以随时申报病种。农村低收入人口和已脱贫人口，不受病种限制，随时申报，随时认定。

7．门诊慢特病需要复审的病种有哪些？

答：甲状腺功能异常每5年复审一次，乙肝每4年复审一次；脑卒中后遗症每3年复审一次；血小板减少性紫癜、癫痫、腰椎间盘突出每2年复审一次；女性盆腔炎、布鲁氏菌病、普通结核、丙肝每1年复审一次；其他病种暂不复审。参保人员不按规定参加复审的，视为自动放弃门诊慢特病待遇。

8．门诊慢特病如何报销？

答：①凡申报认定为门诊慢特病Ⅰ类病种的参保人员和Ⅱ类、Ⅲ类病种的农村低收入人口和已脱贫人口，从通过审核认定后次日起享受慢性病待遇，其病种年度最高限额按照年度计算，医保经办机构备案登记前发生的门诊慢特病医疗费用，医保基金不予支付。

②凡申报认定为Ⅱ类、Ⅲ类病种的参保人员，从通过审核认定后次季度首月起开始享受慢性病待遇，病种补助限额按病种年度最高支付限额平均分摊到每个季度，再按剩余季度数核定补助限额。医保经办机构备案登记前发生的门诊慢特病医疗费用，医保基金不予支付，

③门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80％、70％报销，使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用，参保职工、居民先由个人分别自负10％、20％后再进行报销。经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员，在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

9．参保人员能申报几个门诊慢特病病种？

答：参保人员患有两种以上门诊慢特病的，可最多申请两个病种，其年度支付限额按照两个病种中最高的支付限额确定，不得将两个病种支付限额累计叠加使用。

10．申报门诊慢特病需提交那些资料？

答：新申报慢特病的参保人员需填写《张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表》（一式两份），申报门诊慢特病Ⅰ类病种，需提供本人近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件一份（须加盖医院病案专用章）、社保卡或身份证复印件两份；申报Ⅱ类病种的，须提交本人近两年有确诊意义的完整住院病历复印件一份（须加盖医院病案专用章）；申报Ⅲ类病种的，可提交二级及以上定点医疗机构和医保医师（含检验、检查医师）出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单，社保卡或身份证复印件两份。

11．提供门诊慢特病申报资料的定点医院有哪些？

答：城镇职工、城乡居民需提供统筹区内二级及以上医院、统筹区外二级以上定点医疗机构的诊断证明、检验、检查报告单或申请病种相符合的住院病历作为申报资料。

12．门诊慢特病就诊医院有哪些？

凡确定为城镇职工、城乡居民门诊慢特病的参保人员，可持《张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表》复印件，选择由医保部门确定为门诊慢性病定点医疗机构的乡镇卫生院、社区卫生服务中心或二级以上医院（含张掖安定医院、张掖仁泽医院、张掖复兴风湿病医院、张掖天慈阳光医院、张掖安贞妇产医院、张掖圣德医院、张掖市儿童康复中心）就诊，非定点医院不予报销。

13．异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员如何办理门诊慢特病报销手续？

答：办理了异地居住备案且享受门诊慢特病待遇的参保人员，在居住地二级及以上定点医疗机构发生的本年度就医、购药费用先由个人垫付，于每年12月底前持异地定点医疗机构就医、购药门诊收费票据、机打处方（或清单）等资料到滨河新区甘州区政务大厅二楼四号厅医保街口办理审核手续，咨询电话：0936－－8214935。农村居民由户籍地乡镇卫生院收集汇总后统一报送：河西学院学生转外就诊、门诊慢特病费用由河附二院医保办负责收集报送。确因特殊情况末在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成审核报销，且不计人次年补助限额。