根据甘肃省医疗保障局《关于统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》（甘医保发〔2023〕94号）、《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》（甘医保发〔2024〕49号）精神、张掖市医保局《关于贯彻落实全省统一门诊慢特病保障政策的通知》（张医保发〔2024〕24号）文件精神，现就全区城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障范围、待遇政策、申报认定等有关事项公告如下：

一、病种范围

纳入全市保障范围的病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类是全省统一纳入的63个病种，纳入实施Ⅱ类的病种是女性盆腔炎（详见附件1）

二、认定时间

凡参加张掖市市本级城镇职工、甘州区城镇职工、甘州区城乡居民基本医疗保险的参保人员，所患疾病符合《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》（详见附件2）认定条件的。从2025年1月1日起，门诊慢特病病种待遇认定调整为20个工作日内，随时申报、随时受理。

三、报销政策

1．门诊慢特病不设起付标准，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的85％、70％报销；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析共10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病政策范围内支付比例分别为90％、80％。门诊慢特病统筹基金年度支付限额按病种分别设定（详见附件1），仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

2．对患多种门诊慢特病的参保人员，最多可申报两个门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的基金）与定额（500元）之和。

3．门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员取得门诊慢特病身份后当月开始享受待遇。待遇享受开始日期以审核通过后，信息系统录入登记当日为准，待遇开始日期之前发生的费用不予报销；待遇享受截止日期不超过该病种规定的复审期限。认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以年内剩余月份，取整数确定。

四、新旧政策衔接

本通知执行前已享受门诊慢特病待遇的参保人员，对照本通知病种范围，已认定的病种属于本通知病种或属于本通知合并的病种，参保人员不需再次申请认定，直接享受该病种或合并后病种待遇；已认定的病种属于本通知细分的病种，按细分病种最低标准享受待遇，参保人员有异议的，可申请重新认定。

五、病种变更

参保人员因病情发展、身体变化等原因确需变更或新增病种的，需重新进行病种申请认定。除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，其余病种本年度内已产生费用的不予变更；本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可作变更。病种变更时需填写《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种变更申请表》，对原病种停止门诊慢特病待遇享受，按变更后病种限额及复审期限享受待遇。

六、申报提交资料

参保人员需提供二级及以上定点医疗机构相关医疗证明材料。相关医疗证明材料主要是指住院病历复印件（加盖病案专用章），部分病种可提供门诊病历及诊断证明、体检资料、诊疗计划（原件加盖有效专用章），填写《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》（详见附件3）。

七、申报认定流程

1．城镇职工、城镇居民向居住地社区卫生服务中心申报；农村居民向参保地乡镇卫生院申报；张掖农场职工及居民由甘州区碱滩镇卫生院张掖农场分院负责收集汇总上报。河西学院学生门诊慢特病资料收集、审核认定和信息上传工作，由河西学院第二附属医院负责。

2．城镇职工、城乡居民在河西学院附属张掖人民医院、张掖市第二人民医院、张掖市中医院、甘州区人民医院、甘州区妇幼保健院（限妇科类疾病）、张掖安定医院（限精神类疾病）住院就诊的，出院后随时向住院就诊医院的医保办或慢病办申报认定门诊慢特病。

3．张掖市市域外二级及以上定点医疗机构、张掖仁泽医院、张掖天慈阳光医院、张掖手足创伤骨科医院、张掖新安医院、张掖风湿病颈腰椎病医院就诊后申请门诊慢特病的参保人员，可将申报资料送至居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心每周送至划分片区定点医院认定。

政策咨询电话：0936－8551943、0936－8214935

附件：关于落实全省基本医疗保险门诊慢特病待遇保障政策的公告.pdf