各乡镇人民政府、各街道办事处、区属各部门、各企事业单位、各定点医药机构：

为进一步贯彻落实全省统一门诊慢特病保障政策，减轻患病群众门诊就医负担，确保参保群众及时享受门诊慢特病待遇。按照张掖市医保局《关于贯彻落实全省统一门诊慢特病保障政策的通知》（张医保发〔2024〕24号）等文件精神，结合我区工作实际，现将门诊慢特病申报认定工作有关事宜通知如下：

一、申报范围及认定时间

凡参加张掖市市本级城镇职工、甘州区城镇职工、甘州区城乡居民基本医疗保险的参保人员，所患疾病符合《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》（附件2）认定条件的。从2025年1月1日起，门诊慢特病病种待遇认定调整为20个工作日内，随时申报、随时受理。

二、门诊慢特病报销政策

1．门诊慢特病不设起付标准，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的85％、70％报销；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析共10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病政策范围内支付比例分别为90％、80％。门诊慢特病统筹基金年度支付限额按病种分别设定（详见附件1），仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

2．对患多种门诊慢特病的参保人员，最多可申报两个门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的基金）与定额（500元）之和。

3．门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员取得门诊慢特病身份后当月开始享受待遇。待遇享受开始日期以审核通过后，信息系统录入登记当日为准，待遇开始日期之前发生的费用不予报销；待遇享受截止日期不超过该病种规定的复审期限。认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以年内剩余月份，取整数确定。

4．参保人员因病情发展、身体变化等原因确需变更或新增病种的，需重新进行病种申请认定。

除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，其余病种本年度内已产生费用的不予变更；本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可作变更。病种变更时需填写《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种变更申请表》（详见附件5），对原病种停止门诊慢特病待遇享受，按变更后病种限额及复审期限享受待遇。

三、申报及认定流程

1．城镇职工、城镇居民向居住地社区卫生服务中心申报；农村居民向参保地乡镇卫生院申报；张掖农场职工（居民）由甘州区碱滩镇卫生院张掖农场分院负责收集汇总上报。河西学院学生门诊慢特病资料收集、审核认定和信息上传工作，由河西学院第二附属医院负责。

2．城镇职工、城乡居民在河西学院附属张掖人民医院、张掖市第二人民医院、张掖市中医院、甘州区人民医院、甘州区妇幼保健院（仅限妇科类疾病）、张掖安定医院（仅限精神类疾病）住院就诊的，出院后随时向医保办或慢病办申报认定门诊慢特病。

3．市域外二级及以上定点医疗机构、张掖仁泽医院、张掖天慈阳光医院、张掖手足创伤骨科医院、张掖新安医院、张掖风湿病颈腰椎病医院就诊后申请门诊慢特病的参保人员，将申报资料送至居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心每周送至划分片区定点医院认定（附件8　）。

四、申报提交资料

参保人员需提供二级及以上定点医疗机构相关医疗证明材料。相关医疗证明材料主要是指住院病历复印件（加盖病案专用章），部分病种可提供门诊病历及诊断证明、体检资料、诊疗计划（原件加盖有效专用章），填写《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》（详见附件3）。

五、申报认定工作要求

1．各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要切实加强组织领导，安排专人负责门诊慢特病资料收集上报工作，对申报资料进行初审，指导申报群众填写《申请表》，收取的申报资料随时送至认定医院，认定通过的审批表及时下发到申报群众手中，不得积压申报资料，导致申报群众不能及时享受门诊慢特病待遇。积极做好新旧政策宣传引导，确保平稳过渡，对不符合门诊慢特病病种及认定标准的，及时告知申报群众。

2．各认定医院要统筹协调推进，组织认定专家反复认真学习《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》，在规定时间内完成门诊慢特病鉴定，由认定医院医保办（慢病中心）按规定及时上传鉴定结果至省医疗保障信息平台，向患者出具《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》（详见附件4）。认定医院于每月5日前负责将上月认定情况（《张掖市基本医疗保险门诊慢特病待遇申请鉴定汇总表》（详见附件6）、《关于报送2025年张掖市市本级（或甘州区）城镇职工、城乡居民门诊慢特病认定情况的报告》（附件7），分别报送市、区医保服务中心。市医疗保障事务中心经办服务科，联系电话：8866923。区医疗保障服务中心待遇保障股，联系电话8551943。

3．各认定医院要成立分管医保副院长任组长，各相关临床科室副主任及以上医师、科室主任、主治医师组成的门诊慢特病认定领导小组，于2024年12月25日前报送至甘州区医保局待遇保障股。在认定过程中认定专家要严把审核认定关，不得随意降低标准将不符合条件的人员纳入，认定医院医保办（慢病中心）不得将未通过鉴定的人员信息录入省医疗保障信息平台，市、区医保经办机构将不定期对慢特病申报资料进行抽查复审，对违法、违规的医保医师和相关人员依照相关法律法规，进行严肃处理。

4．一个年度内未产生费用的门诊慢特病病种变更业务由市、区医保服务中心经办，病种变更时需填写《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种变更申请表》（详见附件5），请各定点医疗机构做好政策解释工作。各认定医院医保办（慢病办）每月要对门诊慢特病资料进行集中装订，并设置档案柜分年度保管好申报资料，以备省、市调阅检查。

5．门诊慢特病认定结果全省范围内互认，为方便参保群众申报门诊慢特病，各认定医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心，不得以不属于划分片区为由拒收资料或拒绝认定。

6．本通知未尽事宜，按照张掖市医保局《关于贯彻落实全省统一门诊慢特病保障政策的通知》（张医保发〔2024〕24号）文件精神执行。

附件：关于进一步做好全省统一门诊慢特病申报认定工作的通知（附件1-9）.pdf

1．张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种和待遇支付标准

2．甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限

3．甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表

4．甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表

5．甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种变更申请表

6．张掖市基本医疗保险门诊慢特病待遇申请鉴定汇总表

7．关于报送2025年张掖市市本级（或甘州区）城镇职工、城乡居民门诊慢特病认定情况的报告

8.2025年基本医疗保险门诊慢特病申报片区划分表

9．《关于贯彻落实全省统一门诊慢特病保障政策的通知》（张医保发〔2024〕24号）

甘州区医疗保障局

2024年12月19日