区属各定点医疗机构：

为切实保障参保人合法权益，维护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，同时为加强医保基金监督管理力度，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保全区医疗保障基金安全平稳运行，保证医保基金合理合规使用。现将国家医疗保障局曝光的违法违规使用医保基金典型案例印发给你们，请结合曝光案例主动自查自纠，并组织医务人员认真学习，坚决杜绝各类违法违规情况发生。

一、安徽省医保局曝光6起违法违规使用医保基金典型案例

（一）淮北市杜集区矿山集街道杜集社居委东社区卫生服务站违规使用医保基金案：2023年11月，淮北市杜集区医疗保障局对杜集区矿山集街道杜集社居委东社区卫生服务站进行日常监督检查，经查发现该卫生服务站存在过度诊疗、超量开药、串换药品的违规行为，涉及违规医保基金2105元。淮北市杜集区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1．责令该卫生服务站退回违规使用医保基金2105元；2．给予该卫生服务站行政罚款4210元；3．约谈该卫生服务站主要负责人，责令该卫生服务站立行整改。

（二）宿州市灵璧县浍沟镇彭黄村卫生室违规使用医保基金案：2023年3月，灵璧县医保局对浍沟镇彭黄村卫生室进行日常监督检查。经查发现，该村卫生室存在串换收费、重复收费违规行为，涉及违规使用医保基金3291.02元。灵璧县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》相关规定，作出如下处理：1．追回该村卫生室违规使用医保基金3291.02元；2．给予该村卫生室处行政罚款4936.53元；3．责令该村卫生室立行整改，违反卫生管理政策规定行为通报同级卫健委。

（三）淮南康德医院违规使用医保基金案：2023年8月3日，淮南市医疗保障局依据大数据筛查情况对该院进行了现场检查，现场调取2021年5月1日至2023年5月31日住院期间涉嫌违规的诊疗服务项目结算数据及医院资质证明材料、脉冲光能磁波治疗机的医疗器械注册许可证复印件等相关材料，发现该院存在使用脉冲光能磁波治疗机和经颅磁脑病生理治疗仪串换项目收费的违规问题，涉涉及违规使用医保基金334923.57元。淮南市医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》相关规定，作出如下处理：1．追回该院违规使用医保基金334923.57元；2．给予该院处行政罚款401908.28元；3．责令该院立行整改。

（四）马鞍山东方医院违规使用医保基金案：2023年11月，马鞍山市医疗保障局接到举报线索，对马鞍山东方医院开展调查核实，经查该院存在过度诊疗、重复收费等违规行为，涉及违规使用医保基金58110.3元。马鞍山市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1．追回该院违规使用的医保基金58110.3元；2．给予该院行政罚款58110.3元；3．约谈该院有关负责人并责令该院立行整改。

（五）铜陵市卢氏中医医院有限公司违规使用医保基金案：2023年7月，根据专项检查工作计划，铜陵市医保局专项检查组对铜陵卢氏中医医院有限公司进行现场检查。经查发现，该医院存在无报告单收取乙型肝炎核心抗原测定（HBcAg）（化学发光法）费用的违规行为，涉及违规使用医保基金617元。铜陵市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1．追回该院违规使用医保基金617元；2．给予该院行政罚款1234元；3．责令该院立行整改。

（六）池州市胡龙刚中医诊所违规使用医保基金案：2023年12月，根据群众举报线索，池州市医保部门对胡龙刚中医诊所进行现场检查。经查发现，该诊所存在盗刷他人（吴某）医保卡、虚构医疗服务和虚增医疗费用等违规行为，涉及违规使用医保基金1761.08元。石台县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1．追回该诊所违规使用医保基金1761.08元；2．给予该诊所行政罚款6737.02元；3．暂停该诊所6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4．责令该诊所立行整改。

二、江西省医保局曝光5起违法违规使用医保基金典型案例

（一）石城县珠坑乡高玑村卫生健康服务室：经查发现，该卫生室存在收集群众社保卡虚构医疗服务项目、不按纸质处方信息乱刷医保卡、重复收费、分解处方等违法违规使用医保基金的行为，造成医保基金损失12246.59元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《赣州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，责令该卫生室退回违法违规使用的医保基金12246.59元，解除医保协议。该卫生室涉嫌欺诈骗保行为已移交公安部门立案调查，涉嫌不按诊疗规范开药行为已移交卫健部门处理。

（二）南昌青云谱王翠琳诊所：经查发现，该诊所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”、“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”、“注射用头孢呋辛钠”、“注射用头孢噻肟钠”、“注射用头孢曲松钠”、“克林霉素磷酸酯注射液”共计6种药品和耗材“一次性使用输液器”进货数量与实际上传医保后台数量严重不符，存在“进销存不符”、“虚构医药服务项目”的问题，进销存与实际库存相差违规金额866755元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令青云谱王翠琳诊所退回违法违规使用的医保基金，并解除其医保协议。该诊所骗取医疗保障基金有关线索移送青云谱公安分局刑侦大队、青云谱区卫健委并同步报送青云谱区检察院。

（三）高安济民精神病医院：经查发现，该医院存在放宽入院指征、财务管理混乱、超标准收费、重复收费、病历书写不规范等违法违规行为，造成医保基金损失29153元。同时重大信息变更未办理相关手续，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》，责令该医院退回违法违规使用的医保基金29153元，处以行政罚款53729.5元，解除高安济民精神病医院医保协议。

（四）吉安县天矿药店：经查发现，该药店处方流转不规范，职工门诊统筹处方由执业药师书写，造成医疗保障基金损失30422.09元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《吉安县基本医疗保障定点零售药店药品服务协议书（2023年）》，对该药店涉嫌违规医保统筹基金30422.09元予以追回，处行政罚款33464.30元，并解除其医保服务协议。

（五）上饶市万年县益丰健福大药房万昌店：经查发现，该药店工作人员为非医保定点零售药店刷卡售药。通过从智能场景监控系统调取一周视频筛查，万年县益丰健福大药房万昌店工作人员存在代刷卡行为，通过找工作人员陈某珍确认，其工作人员为非医保定点药店万年县益丰健福大药房万欣店刷卡售药。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追缴其违法违规使用的医保基金，解除其医保定点服务协议

三、新疆维吾尔自治区医保局曝光4起违法违规使用医保基金典型案例

（一）克拉玛依市医保局接到反映，在审核异地医疗票据时发现克拉玛依市参保退休人员谭某，长期居住在安徽，存在利用假医疗票据骗取医保基金的问题。经过向安徽省医疗保障局发出案件协查函，同时调阅当事人的报销凭证等进行核查。发现被告人谭某于2011年12月至2022年1月期间，在安徽省舒城县中医院、安徽济民肿瘤医院、合肥经开普仁外科医院、合肥市滨湖医院治疗完毕后，为了牟取非法利益，通过购买伪造、变造报销凭证的方式，达到提高报销数额的目的共计27次，骗取医保基金共计42.6万元。克拉玛依市医疗保障局将核查线索移交公安部门立案侦查。克拉玛依市白碱滩区人民法院依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，判决被告人犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，追回骗取医保基金42.6万元，并处罚金人民币5万元。

（二）乌鲁木齐市医疗保障局接到群众反映，乌鲁木齐某社区卫生服务中心存在将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算的情况。经实地核查，该中心眼科主任刘某，通过诱导、引诱参保人员，将不属于医保支付范围的角膜塑形镜，通过虚构诊疗项目的方式套刷门诊统筹费用结算，并收取一定比例的手续费用，共骗取医保基金20.68万元。乌鲁木齐市医疗保障局将核查线索移交公安部门立案侦查。乌鲁木齐市水磨沟区人民法院依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，判决被告人刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，追回损失的医保基金20.68万元，并处罚金人民币30万元。

（三）阜康市医疗保障局接到群众反映，参保人员秦某存在倒卖药品牟利的情况。经实地核查，秦某于2018年虚假办理糖尿病慢性病门诊待遇，在2018年至2023年期间利用自己和其他2名参保人员享受慢性病待遇的机会，套刷、转卖药品骗取医保基金3.69万元，牟利2.46万元。阜康市医疗保障局依据相关规定终止秦某糖尿病慢性病门诊待遇资格，追回违规骗取医保基金3.69万元。阜康市医疗保障局将核查线索移交公安部门立案侦查。阜康市人民法院依据《中华人民共和国刑法》规定，判决被告人秦某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年零一个月，缓刑两年，并处罚金人民币4万元。

（四）于田县医疗保障局在日常检查中发现，于田县先拜巴扎镇卫生院存在挂床住院的情况。经实地核查，该院有52名本院工作人员一年内发生住院结算63次，且在住院期间考勤全部为全勤，未有请假、病假等记录，存在违规使用医保基金挂床住院的行为，涉及违规使用医保基金8.3万元。于田县医疗保障局依据《和田地区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，对于田县先拜巴扎镇卫生院作出追回医保基金8.3万元，处违约金2.5万元，同时将问题线索移交纪委监委。经纪委监委调查，对该院院长给予党内严重警告处分。

四、和田地区医疗保障局曝光3起违法违规使用医保基金典型案例

（一）和田地区于田希望医院：该院在基金使用和管理上存在违法违规情形，具体为：一是无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。该院无资质人员涉嫌伪造影像医师签名出具X线摄影、超声、心电图、动态心电图报告；该院检验科无检验资质，在从事检验工作并出具检验报告。二是涉嫌使用模板书写医学文书。不同患者病史诊断、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。三是无指征住院进行相关治疗、虚构诊断。四是存在超标准收费、过度检查、超医保限定支付等违规问题。五是医院管理混乱。进销存管理混乱、套餐检查、造成医疗保障基金损失。目前该院已暂停医保服务，医保部门将依法依规处理，追回违法违规资金。

（二）和田地区和田市神农德艺中医医院：经对该院2024年住院数据分析，发现存在医疗费用数据异常增长的情况。该院级别：一级，编制床位20张，1－8月住院达891人次，医疗费用总额达550.71万元，基金支出500万元。通过对该院进行现场核查，发现该院存在涉嫌串换收费、无指征化验、超标准收费、分解收费、理疗项目未建立理疗登记台账等问题（具体数据正在核实中），存在对医保基金造成重大损失的风险，涉嫌骗保的嫌疑。目前已对该院中止医保结算服务。

（三）和田地区于田县寿康医药零售有限公司：一是超医保限定用药。对达格列净片、磷酸西格列汀片、阿卡波糖片等18种药品违反限定性用药。二是超量开药。对祖卡木颗粒、复方氨酚烷胺胶囊、罗红霉素胶囊等13种药品违反规定超量开药。三是违规开具药品。四是超医保目录进行支付。对不得纳入医保基金支付范围的中药饮片给予支付。五是无驻店药师。存在处方上调配、核对发药药师未签字问题，还存在店员代药师签字问题。以上共涉及7648条9.92万元。目前已追回违规资金9.92万元，涉及其他违法违规问题查实后依法依规严肃处理。

甘州区医疗保障局　　　　　　　　

2024年10月10日