一、出台背景

近年来，打击欺诈骗保虽然取得了一定成果，然而医保基金监管的形势依然严峻复杂。一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG、DIP支付方式改革、互联网＋医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。5月27日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》），对加强医疗保障基金使用常态化监管做出全面部署，针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。为进一步贯彻落实《意见》，做实做细我省医保基金使用常态化监管，省政府办公厅出台了我省《实施方案》，明确了加强医疗保障基金使用常态化监管具体细化措施。

二、制定依据

主要依据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、甘肃省医疗保障局等12个部门关于印发《推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》的通知（甘医保发〔2020〕95号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）。

三、主要内容及特点

《实施方案》包括总体要求、主要任务，保障措施三大部分19条举措。《实施方案》明确医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门和地方政府监管责任，对做实飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等常态化监管，完善监管制度、部门间协同监管机制、信用管理制度、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制，强化各地各部门的保障措施，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系做了明确规定。主要有以下三个特点：

（一）强化制度完善。在严格落实国家对医保基金监管机制制度的基础上，明确扩充了我省建立健全完善的具体机制制度，提出建立健全“行、纪、刑”衔接机制，探索推行省外专家团队共同参与监督检查等方式，破解同级监管难题。明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等五项机制，有效破解各类监管难题。通过部门协同联动，激励和约束并举，促进定点医药机构规范合理使用医保基金，更好保障人民群众的健康权益。

（二）创新工作措施。突出以打击欺诈骗保为主线的医保基金监管重点，加强异地就医、智能监控、社会监督等环节的监管。增加“将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，纳入能力建设考核工作，作为相关资金分配的重要参考依据”。在推进智能监控部分增加“与公安部门构建医保基金监管数据分析预警监测模型，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，实现精准打击”。在强化社会监督部分增加“开展医保公众监督和服务等级评价工作，通过相关数据监测和群众满意度调查，强化社会监督作用”。

（三）强化部门责任。加强部门联动，充分发挥我省医保基金综合监管工作领导小组职能作用，明确了公安部门、卫生健康部门、审计部门、市场监管部门、医保部门、药品监管等部门的具体职责，规定了其他有关部门（机构）也应按职责做好相关工作，对查实欺诈骗保行为涉及有关单位和个人的，依据法律法规规定和职责权限进行处理。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。明确了医保基金使用各个环节的监管责任，包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。全面压实各方责任，形成监管合力。强化工作要求、突出工作目标。厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界，确保相关部门各司其职，充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。